様式第2号の2(第4条関係)
特定事業に使用する土砂等の採取場所並びに当該採取場所からの搬入予定量及び搬入計画
採取場所・発生元事業者名	搬入計画等	
	予定量m3	最大日量m3	搬入期間	搬入時間	搬入土砂等の区分	備考	
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合計	　	　	～	～	　	　	
　備考　搬入土砂等の区分の欄には、規則別表第2第3項の表土砂等の区分に基づき「第1種建設発生土(又は第1種建設発生土に準ずるもの)」、「第2種建設発生土(又は第2種建設発生土に準ずるもの)」、「第3種建設発生土(又は第3種建設発生土に準ずるもの)」、「その他」のいずれかを記載すること。