様式第1号(第3条関係)
共有権代表者選任届
年　　月　　日
　　宇都宮都市計画事業　　　　土地区画整理事業
　　施行者　鹿沼市
　　代表者　鹿沼市長　　　　宛	　	共有者	住所	　	清算人コード	
			氏名	　	印	　	
			生年月日	　	持分	　		　	
			住所	　	清算人コード	
代表者	住所	　	清算人コード	　		氏名	　	印	　	
	氏名	　	　			生年月日	　	持分	　		　	
	生年月日	　	持分	　	電話番号	　			住所	　	清算人コード	
　　下記の土地に有する権利について、土地区画整理事業の清算金に関する一切の権利義務を上記の代表者が負うことになりましたのでお届けします。	　		氏名	　	印	　	
			生年月日	　	持分	　		　	
権利の種類	町名	地番	細目	地積(m2)	摘要	　								
								住所	　	清算人コード	
　	　	　	　	　	　	　						
									氏名	　	印	　	
　		生年月日	　	持分	　		　	
共有者	住所	　	清算人コード	　		住所	　	清算人コード	
	氏名	　	印	　			氏名	　	印	　	
	生年月日	　	持分	　		　			生年月日	　	持分	　		　	
	住所	　	清算人コード			住所	　	清算人コード	
	氏名	　	印	　			氏名	　	印	　	
	生年月日	　	持分	　		　			生年月日	　	持分	　		　	
	住所	　	清算人コード			住所	　	清算人コード	
	氏名	　	印	　			氏名	　	印	　	
	生年月日	　	持分	　		　			生年月日	　	持分	　		　	
　備考　この届出書は、共有権利者の全員が署名押印し、かつ、全員の印鑑証明を添付してください。