様式第4号(第9条関係)
清算金分納承認申請書
　　宇都宮都市計画事業　　　土地区画整理事業
　　施行者　鹿沼市
　　代表者　鹿沼市長　　　　宛	　	キリトリセン	　	分納申請計算書　　　〔別紙〕	
			　	整理番号	　	
			　	住所	　	氏名	　	
				清算金総額
円	　	　	
				第1回分納額
円	　	分納回数	　	年利率	％	
清算人コード	第1回目納付額
円	払込回数	　									
						第2回以降均等分納額
円	　	均等分納回数	　	均等分納割合率	　	
　	　	　										
					　	
					　	分納回数	徴収額	清算金元金残額
円	
　				清算金元金
円	利子
円	均等額
円		
清算金額
円	　								
				1	　	　	
元金	　				2	　	　	
					3	　	　	
利子	　							
					4	　	　	
　　上記内容で通知のあった清算金について、別紙計算書に基づき、分納したいので上記のとおり了承願いたく申請します。
年　　月　　日
申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　			5	　	　	
			6	　	　	
			7	　	　	
			8	　	　	
			9	　	　	
			10	　	　	
			計	　	　	
		　	　1　分納計算に基づいた回数で徴収となります。
　2　利子は、第1回の納期限の翌日から2パーセントで付します。
　☆　申請書の提出がない場合は、一括徴収になりますのでご注意ください。