様式第12号(第17条関係)
清算金口座振替申出書
年　　月　　日
　　宇都宮市都市計画事業　　　土地区画整理事業
　　施行者　鹿沼市
　　代表者　鹿沼市長　　　　宛
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　　
　　次のとおり清算金の口座振替をしてください。	
　	金融機関名	　	清算人コード	金額	　	
	支店名	　	※	※		
	口座番号	　				
	預金の種類
(該当番号を○で囲んでください)	(フリガナ)
口座名義人		
	1　普通預金　　　2　当座預金			
　備考　清算金の交付は、口座振替にて行われますので　　年　　月　　日までにこの申請書を　　　　　　　　　　　　まで提出してください。
　　　　なお※印欄は記入する必要はありません。	
　	金融機関コード	　	
	※