様式第15号(第19条関係)

清算金供託不要の申出書

　　年　　月　　日

　　宇都宮都市計画事業　　土地区画整理事業
　　施行者　鹿沼市
　　代表者　鹿沼市長　　　　宛

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
先取特権者・質権者・抵当権者　　　　　　　　　　印

　宇都宮都市計画事業　　土地区画整理事業の施行により、交付を受ける下記の土地についての清算金は、これを供託しないで下記権利者へ交付してください。

記
権利者住所・氏名	権利の種類	従前の土地	換地	清算金
(円)	備考	
		所在	地番	所在	地番			
　	　	　	　	　	　	　	　	
注意
　1　申出書の提出期限は、　　年　　月　　日ですので、遅れないように提出してください。期限内に申出がありませんと土地区画整理法第112条の規定により供託します。
　2　印鑑登録証明書(法人にあっては、併せて資格証明書)を添付して下さい。