様式第21号(第23条関係)

清算金債務の承継届

　　年　　月　　日

　　宇都宮都市計画事業　　土地区画整理事業
　　施行者　鹿沼市
　　代表者　鹿沼市長　　　　宛

　宇都宮都市計画事業　　　　土地区画整理事業の換地処分により確定した亡　　　　　　名義の徴収清算金(金　　　　　　　円)については、下記のとおり承継したので届け出ます。

記
住所	氏名	印	続き柄	相続承継額	
　	　	　	　	円	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
注意
　1　相続人全員が確認できるもの(戸籍謄本、改製原戸籍謄本又は除籍謄本)、住民票の写し及び印鑑登録証明書(3か月以内に発行されたもの)を添付してください。
　2　印鑑は、実印を押印してください。