様式第25号(第26条関係)
清算金台帳	住所	　	整理番号	　	
	氏名	　	清算人コード	　	

番号	従前の土地	換地	清算金	
	字名	地番	地目	地積	町名	地番	地目	地積	地上権､永小作権又は賃借権	清算金	充当後の清算金	備考	
									符	地積	徴収	交付	供託	徴収	交付	供託		
　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
計