様式第27号(第26条関係)
清算金徴収簿
番号	清算人コード	住所・氏名	清算金額
(利子含む)
(円)	分納回数
(回)	第　　回納付分　(期限　　年　　月　　日)	備考	
					清算元金(円)	利子(円)	合計
(円)	納付年月日	督促年月日	督促手数料(円)	延滞日数
(日)	延滞金額
(円)		
　	　	　	　	　	　	　	　	　年
　月　日	　年
　月　日	　	　	　	　	
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　月　日	　年
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　月　日	　年
　月　日	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	　	　	　年
　月　日	　年
　月　日