様式第1号
年　　月　　日　
　　鹿沼市下水道事業
　　鹿沼市長　　　宛
浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
電話番号　　　　　　　　　　　　　　

浄化槽使用開始報告書

　　浄化槽の使用を開始したので、浄化槽法第10条の2第1項の規定により報告します。

設置場所の地名地番	　	
浄化槽の規模	種類
処理対象人員	①　国土交通大臣型式認定浄化槽
(名称　　　　　　認定番号　　　　　　)
②　その他	
		　　　　　　　　　　人	
	人槽及び日平均汚水量	　　　　　　　　　　人槽　　　　　　　m3／日	
設置届又は建築確認申請の受理年月日	　　　　　　　　　　　　　　　　設置届
　　　　年　　　月　　　日　　　建築確認
　　　　　　　　　　　　　　　　番号	
使用開始年月日	　　　　年　　　月　　　日	
浄化槽工事業者	住所	氏名	登録(届出)番号	　	
浄化槽保守点検業者	住所	氏名	許可番号	　	
浄化槽清掃業者	住所	氏名	許可番号	　	
技術管理者	住所
氏名	　	
	資格の種類	1　環境省関係浄化槽法施行規則第8条	　2　同施行規則附則第2条
	
　添付書類
　　1　維持管理に関する委託契約書の写し
　　2　技術管理者の資格を証明する書類及び承諾書の写し(処理対象人員501人以上の場合)
　備考
　　1　技術管理者については、処理対象人員501人以上の場合のみ記入すること。
　　2　記名押印に代えて、署名することができる。