様式第2号
年　　月　　日　
　　鹿沼市下水道事業
　　鹿沼市長　　　宛

浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

技術管理者変更報告書

　　技術管理者を変更したので、浄化槽法第10条の2第2項の規定により報告します。

設置場所の地名地番	　	
浄化槽の規模	種類	①　国土交通大臣型式認定浄化槽
(名称　　　　　　認定番号　　　　　　)
②　その他	
	処理対象人員	　　　　　　　　　　人	
	人槽及び日平均汚水量	　　　　　　　　　　人槽　　　　　　　m3／日	
技術管理者住所・氏名等	新	住所氏名	　	
		資格の種類	1　環境省関係浄化槽法施行規則第8条
2　同施行規則附則第2条	
	旧	氏名		
変更年月日	　　　　年　　　月　　　日	

　添付書類
　　1　技術管理者の資格を証明する書類及び承諾書の写し
　備考　記名押印に代えて、署名することができる。