様式第5号
年　　月　　日　
　　鹿沼市下水道事業
　　鹿沼市長　　　宛

浄化槽管理者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印　
　	法人にあっては、名称及び代表者の氏名	　	
　電話番号　　　　　　　　　　　　　　

環境保全に関する誓約書

　　私は、浄化槽管理者として、次の事項を誓約します。
　1　下記の業者の協力を求め、関係規則を遵守し、環境保全に万全を期します。
　2　浄化槽を設置した区域が、下水道の供用開始を告示されたときは、遅滞なく下水道へ接続します。
　3　環境保全に問題を生じた場合は、責任をもって解決します。

記

浄化槽の種類	単独　　　　　方式　　　　　　人槽　　　　　　認定番号
合併　　　　　　　　　　　　　能力　　　　　m3／日	
設置場所	　	設置(予定)年月日	年　　月　　日　	
浄化槽製造業者	住所	氏名	
浄化槽工事業者	住所	氏名	登録(届出)番号	　	
浄化槽保守点検業者	住所	氏名	登録番号	　	
浄化槽清掃業者	住所	氏名	許可番号	　	
使用開始(予定)年月日	年　　月　　日　	7条検査受検(予定)年月日	年　　月　　日　	
　備考　記名押印に代えて、署名することができる。