様式第1号(第2条・第5条関係)
　	
工場調書	調査年月日	年　　月　　日	　	
	調査員氏名	印		
　	1　工場名、工場主名印	
印　　
電話番号　　　　(　　)　　　　　　　		
	2　敷地地名地番	　		
	3　用途地域等	　		
	4　業種	金属	機械	化学	電気ガス	窯業土石	紡織	製材木工	食品	印刷製本	その他	5　生産品目		
												　		
	6	現在の作業及び設備の概要	　		
	7	本申請の作業及び設備の概要	　		
	　	基準時
(年月日)	現在	除却部分	申請部分	合計	※増加率		
	8　敷地面積	m2	m2	m2	m2	m2	％		
	9　建築面積	m2	m2	m2	m2	m2	％		
	　床面積の合計	作業場	m2	m2	m2	m2	m2	％		
		事務所	m2	m2	m2	m2	m2	％		
		倉庫	m2	m2	m2	m2	m2	％		
		厚生施設	m2	m2	m2	m2	m2	％		
		その他	m2	m2	m2	m2	m2	％		
		合計	m2	m2	m2	m2	m2	％		
	11　出力数	Kw	Kw	Kw	Kw	Kw	％		
	12　塗料吹付用出力数	Kw	Kw	Kw	Kw	Kw	％		
	13　機械台数	台	台	台	台	台	％		
	※14　確認及び許可条文	　	※15	敷地面積との比	　		
	備考		
　※欄及び不要の欄は記入しないでください。