様式第9号(第13条関係)
　	
　	※道路の位置の指定(変更)申請	　	
	広告年月日	年　　月　　日	指定年月日	年　　月　　日		
　道路位置指定(変更・廃止)申請図	縮尺	付近見取図	1／	　	広告番号	第　　　　　　号	番号	第　　　　　　号		
					　		
		地籍図	1／		承諾書	この図面のとおり道路位置の指定(変更)を承諾いたします。
年　　月　　日
申請者　　　　　　　　様	申請者住所・氏名・印		
							印		
		構造図	1／						

　道路となる土地の地名地番　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　幅員　　　　　m　・　延長　　　　　m　・　面積　　　　　m2	　					
			権利別	道路となる土地の地名地番	土地所有者・権利者住所・氏名・印		
			　	　	　		
			　	　	　		
			　	　	　		
			　	　	　		
			　	　	　		
			　	　	　		
			　	　	　		
		備考	　		
		図面作成者住所・氏名・印	　		
		測量者住所・氏名・印	　		
	　	(凡例)	
		方位
標識の位置
塀(構造を記入のこと)
主要出入口
井戸
生垣
予定建築物(用途を記入)
既存建築物(用途を記入)
敷地界
地番界
町村界
		都市計画路線
既存道路
市郡界
指定された道路の位置及び建築線(指定年月日及び番号を記入)
廃止・変更される道路の位置
申請する道路の位置
よう壁
高圧線
がけ
水路等		
		(注意)
　1　承諾書の「権利別」欄は、土地の所有者及びその土地又はその土地にある建築物若しくは工作物について該当する権利をそれぞれ記入のこと。
　2　図中に地番、地目、権利別及び氏名をそれぞれ記入のこと。
　3　縮尺は付近見取図1／2500位、平面図1／250位、1／600位、構造図は1／50位とする。
　4　参考欄には権利者の承諾に関連し特記すべき事項を記入のこと。
　5　申請の道路の幅員及び長さの単位は、メートル(小数点以下2位まで)とすること。
　6　付近見取図、道路構造図及び土地に高低差がある場合は、その断面図を記入のこと。
　7　付近見取図、地籍図の方位は一致させること。
　8　近隣境界又は測量の起点から申請道路までの距離を記入のこと。
　9　書類、図面等のつなぎ合わせ目には関係権利者全員及び代理人の割印をすること。
　10　※のある欄には記入しないこと。