様式第11号(第13条関係)

指定道路築造工事完了届

年　　月　　日　　

　　鹿沼市長　　　　宛

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

代理者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　

　　下記のとおり指定道路の工事が完了しましたので、鹿沼市建築基準法施行細則第13条第3項の規定により届け出ます。
申請年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
指定に係る土地の地名地番	　	
指定に係る道路の幅員及び延長	　	
　※　この完了届の提出後、現地完了検査を行います。