様式第13号(第24条関係)
　正　　　　　　　　　建築協定認可申請書	
　	
　鹿沼市長　　　　宛
	　	
	　建築基準法	第70条第1項
第76条の3第2項	の規定による認可を申請します。この申請書及び添付		
	
図書に記載の事項は事実に相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話番号　　　(　　　)　　　　
		
	１建築協定の概要	(1)　区域の地名地番	　		
		(2)	建築物に関する協定事項	建築物の	敷地、位置、構造、用途形態、意匠、設備	に関する基準		
		(3)　有効期限	　		
		(4)	違反があった場合の措置	　		
	2　協定区域の面積	m2		
	3　協定区域隣接地の面積	m2		
	4	協定区域隣接地の地名地番	　		
	5　用途地域	　		
	6　土地所有者等の人数	土地の所有者	建築物の所有を目的とする	法第77条の規定による建築物の借主	合計		
							
			地上権者	賃借権者				
		人	人	人	人	

人		
	※
決裁欄
	※
受付欄
	※
認可番号欄
		
	　	　	年　　月　　日

指令都第　　　　　号
係員印
　　　　　　　　　印		
　※欄及び不要の欄は記入しないでください。	

　副　　　　　　　　　建築協定認可通知書	
　	※　認可通知欄	
　指令都第　　　　　号
住所　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　
電話番号　　　(　　)　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった建築協定認可については、建築基準法(昭和25年法律第201号)第70条第1項、第76条の3第2項の規定により、認可します。

　　　　　年　　月　　日
鹿沼市長　　　　　　　　印　　
	　	
	１建築協定の概要	(1)　区域の地名地番	　		
		(2)	建築物に関する協定事項	建築物の	敷地、位置、構造、用途形態、意匠、設備	に関する基準		
		(3)　有効期限	　		
		(4)	違反があった場合の措置	　		
	2　協定区域の面積	m2		
	3　協定区域隣接地の面積	m2		
	4	協定区域隣接地の地名地番	　		
	5　用途地域	　		
	6　土地所有者等の人数	土地の所有者	建築物の所有を目的とする	法第77条の規定による建築物の借主	合計		
							
			地上権者	賃借権者				
		人	人	人	人	人		
	備考	　		
　※印及び不要の欄は記入しないでください。