様式第17号(第28条関係)

建築協定開始届	
　	　鹿沼市長　　　　宛

　次の建築協定は、建築基準法第76条の3第5項の規定により効力を有することとなったので、関係図書を添えて届け出ます。

　　　　　年　　月　　日

住所　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　
電話番号　　(　　)　　　　　	　	
	1　建築協定の名称	　		
	2	効力を有することとなった年月日	　　　　　　年　　　月　　　日		
	3	建築協定の効力が有することとなった地名地番	土地の所有者等の住所・氏名		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	　	　		
	※
決裁欄	※
受付欄	※
認可番号欄		
	　	　	　　　　年　　月　　日
第　　　　　　　　　号
係員印
印		
　※欄及び不要の欄は記入しないでください。