様式第1号その3(第3条関係)

運搬計画書
運搬受託業者の状況	社名	　	
	住所	　	
	代表者職氏名	　	
	廃棄物の処理及び清掃に関する法律に基づく直近の収集運搬業の許可取得状況	自治体名	許可年月日	許可番号	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	収集運搬車両の保有状況	運搬車両の種類	台数	所有形態	
		　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
本件委託に係る運行計画	運行頻度	運行間隔	　毎日・毎週・毎月・随時(　　)	
		運行頻度	　	
		車両の種類	　	
	月別搬入計画	年月	種類別搬入計画(t)	
			　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		　	　	　	　	
		合計(t)	　	　	　	
		総量(t)	　	
(添付書類)
1　運搬車両が処理施設まで搬入する搬入経路図