様式第6号(第9条関係)

委託処分完了報告書
年　　月　　日
鹿沼市長　　　　　　　　様
市町村長等名　　　　　　　　印

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　　　　号一般廃棄物処分に関する事前協議書に基づく委託処分が完了し、廃棄物の処理及び清掃に関する法律施行規則第1条の8の規定による確認を行いましたので、鹿沼市外一般廃棄物の市内処分等に関する事前協議要綱第9条の規定により、次のとおり報告します。
記
1　完了日　　　　　　　年　　月　　日
2　確認日　　　　　　　年　　月　　日
3　確認者　　　職氏名
　　　　　　　職氏名
4　立会者　　　処分受託業者名
　　　　　　　職氏名
　　　　　　　運搬業者名
　　　　　　　職氏名
5　実施の状況

6　委託総量　　　　t
7　最終処分　　処分先
　　　　　　　処分量

事務取扱者　　　　　　　　　
所属　　　　　　　　　
職氏名　　　　　　　　　
電話番号