様式第8号(第11条関係)

受入量報告書
年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月に次のとおり一般廃棄物を受け入れましたので、鹿沼市外一般廃棄物の市内処分等に関する事前協議要綱第11条第1項の規定により報告します。

委託者名　　　　　　　　　　　　　　　　
単位：Kg
日	受入量	日	受入量	日	受入量	
1	　	12	　	23	　	
2	　	13	　	24	　	
3	　	14	　	25	　	
4	　	15	　	26	　	
5	　	16	　	27	　	
6	　	17	　	28	　	
7	　	18	　	29	　	
8	　	19	　	30	　	
9	　	20	　	31	　	
10	　	21	　	　	　	
11	　	22	　	合計	　	
(注)この報告書は、受入月の翌月の10日までに報告すること。