様式第9号(第11条関係)

最終処分量報告書
年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　　　　　様

報告者　住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月に次のとおり一般廃棄物の中間処理物を最終処分地に搬出しましたので、鹿沼市外一般廃棄物の市内処分等に関する事前協議要綱第11条第2項の規定により報告します。
搬出月日	最終処分場の住所・名称	運搬業者名	搬出量(Kg)	形状	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	
合計	　	　	
(注)この報告書は、受入月の翌月の10日までに報告すること。