様式第10号(第13条関係)

協力金同意書

　鹿沼市に所在する廃棄物の処理施設に、(　　　　　　　　　)の一般廃棄物を搬入する場合は、鹿沼市外一般廃棄物の市内処分等に関する事前協議要綱を遵守し、環境保全協力金を負担することに同意します。

　　　　　　年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　様

市町村長等名　　　　　　　　　　　

印