様式第3号(第4条関係)
制限行為の解除承認申請書

　　年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　宛

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　(電話)　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　消防法第23条の規定によるたき火、喫煙の制限解除について承認を受けたいので、下記により申請します。	
防火対象物	所在地	　	
	名称	　	用途	　	
	関係者住所	　	
	氏名	　	
制限の解除を受けようとする行為	種類	たき火、喫煙、その他	
	期間	　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
	理由	　	
行為者	住所	(電話)　　　　　　　　	
	職業	　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は記入しないこと。