様式第9号(第9条関係)
防火対象物・防災管理点検報告特例認定通知証明申請書

　　年　　月　　日

　鹿沼市消防長　　　　宛

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話)　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
証明を必要とする理由	　	
　上記理由により下記のとおり証明願います。	
防火対象物又は防災管理対象物	所在地	　	
	名称	　	
	用途	　	
認定の効力が生ずる日	　　　　　　年　　月　　日	
※証明欄	
　上記のとおり防火対象物・防災管理点検報告に係る特例認定通知書による通知をしたことを証明する。

　　　　　　年　　月　　日

鹿沼市消防長　　　　　　　　　　印	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。