様式第11号(第13条関係)

電気設備等の点検・試験結果記録表

　　年　　月　　日実施

実施者氏名　　　　　　　　　　印
項目	結果記録	処理	
点検	　	　	
試験	　	　	
備考
　1　点検欄には、設備及びその附属部分の要補修事項又は燃料油の状況等を記入し、変電設備にあっては、供給電話又は負荷についても記入すること。
　2　試験欄には、絶縁抵抗、絶縁耐力、接地抵抗、継電器、遮断器、絶縁油処理、始動装置、調速機、電圧変動率、冷却装置等の試験の結果を記入すること。
　3　処理欄には、処理の方法、内容、補修完了年月日等を簡潔に記入すること。