様式第12号（第１４条関係）
（表）
禁止行為の解除許可申請書

　　年　　月　　日

　鹿沼市消防長　　　　　　　宛
申請者	
　住所
（所在地）
　氏名　　　　　　　　　印　
（代表者氏名）
　電話番号 　　　（　　）　　　	

鹿沼市火災予防条例第３３条第１項の規定による指定場所における禁止行為について、解除の許可を受けたいので、下記のとおり申請します。

記
	
防火対象物	所在地	電話番号 　　　（　　）　　　	
	名称		用途		
	関係者住所		
	氏名		
解除の許可を受けようとする場所	階		階の用途		
	名称		場所の用途		
	構造		内部の仕上げ		
解除の許可を受けようとする行為	種類	喫煙・裸火使用・危険物品持込み	
	期間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
	理由		
	内容		
行為者	住所		
	職業		
	氏名		
火災予防上講じた措置		
※受付欄	※処理欄	
		
備考
　１　法人の場合は、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　２　解除の許可を受けようとする場所の詳細図及び当該場所付近の概要図を添付すること。
　３　行為者が２人以上の場合は、その所属、氏名等を記載した書類を添付すること。
　４　※印の欄は、記入しないこと。
（裏）
申請内容明細書
申請場所	　　　　　　　　　階	
責任者		防火管理者		
解除許可を受けようとする行為	概要

使用場所
使用場面
理由		
	内容

名称
使用量
成分
性状
取扱要領		
	行為者		
	補足事項等		
火災予防上講じた措置

□欄は該当する
ものをレ印で、
アンダーライン
部分には該当す
る内容を記入す
ること。	□ 消火器の設置 〔　　本 位置：　　　　　　　　　　　　　　 〕
□ 屋内消火栓の準備 〔　　口 位置：　　　　　　　　　　　　 〕
□ 消火担当者の配置 〔　　名 位置：　　　　　　　　　　　　 〕
□ 消防計画に定める自主検査 〔最新実施年月日：　　　　　　  〕
□ 会場管理計画の作成
□ 訓練の実施 〔最新実施年月日：　　　　　　　　　　　　　  〕
□ 始業時、終業時の点検等 〔担当者：                        〕
□ 許可行為のチェック 〔実施者： 時期：                     〕
□ 防炎性能あり 〔□幕□敷物□大道具□その他（            ）〕
□ その他 〔                                                〕	
備考
　１　申請場所ごとに作成すること。
　２　禁止行為を行う位置、消火器の設置位置等を明記した使用場所の図面を添付すること。
　３　劇場等及びスタジオの場合は、禁止行為の位置、消火器等の設置位置、消火担当者の位置、可燃物からの距離その他の周囲の状況、材質、養生の方法その他の床面の状況、舞台上の人の配置等を明記すること。
　４　必要に応じて性能等に関する資料を添付すること。