様式第13号(第16条関係)
少量危険物等タンク検査申請書

　　年　　月　　日

　鹿沼市消防長　　　　宛

申請者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話)　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
貯蔵及び取扱いの場所	　	
タンク構造	形状	　	
	寸法	mm	容量	l	
	材質記号及び板厚	　	
タンクの最大常用圧力	KPa	
危険物の類及び品名	　	
検査の種類及び検査希望年月日	　	
タンクの製造者及び製造年月日	　	
貯蔵及び取扱所の完成予定期日	　	
※受付欄	※経過欄	※手数料欄	
　	検査年月日
検査番号　第　　　　　号	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　設置者の欄及び貯蔵及び取扱いの場所の欄は、当該タンク検査の申請をする行政機関の管轄外に設置する場合は、記入を必要としないこと。
　3　上記2の申請をするときは、タンクの構造明細図書を2部添付すること。
　4　※印の欄は、記入しないこと。