様式第21号(第21条関係)
ネオン管灯設備設置届出書
　　年　　月　　日

　鹿沼市消防長　　　　宛

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　(電話)　　
氏名　　　　　　　　　　印	
対象物
防火	所在地	電話番号　　　　	
	名称	　	用途	　	
届出設備	設備容量	　	
	着工(予定)年月日	　	しゅん工(予定)年月日	　	
	設備の概要	　	
施工者	住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号	
	氏名	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　届出設備の概要欄に書き込めない事項は、別紙に記載して添付すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。
　4　当該設備の設計図書を添付すること。