様式第30号(第21条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵
取扱い	開始
変更
廃止	届出書	

　　年　　月　　日

　鹿沼市消防長　　　　宛

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話)　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	1日最大取扱数量	
	　	　	　	　	
貯蔵又は取扱方法の概要（変更の概要）	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱いの開始（変更・廃止）予定期日又は期間	　	
その他必要な事項（変更・廃止の理由）	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　※印の欄は、記入しないこと。
　3　貯蔵又は取扱いの場所の見取図を添付すること。