様式第4号(第5条関係)

許可証等再交付申請書
　　年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　様

申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話)　　　

氏名　　　　　　　　　　印	
　下記　　　　　　　　に係る	(設置・変更)許可証
(水張・水圧)検査済証	を別紙理由書のとおり(亡失・	
滅失・汚損・破損)したので再交付を申請します。	
設置又は変更許可証の再交付申請に係るもの	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の別	　	
設置又は変更の許可年月日及び許可番号	　　年　　月　　日　　第　　　号	
水張検査済証又は水圧検査済証の再交付申請に係るもの	
検査種別	水張検査・水圧検査	
検査年月日及び番号	　　年　　月　　日　　第　　　号	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考　※印の欄は、記入しないこと。