様式第10号(第9条関係)
資料提出書
(資料による確認を要する軽微な変更工事)

　　年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　様

届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話)　　　
氏名　　　　　　　　　　印	
設置者	住所	電話　　　　　　　　　　	
	氏名	　	
設置場所	　	
設置の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
設置の完成検査年月日及び検査番号	　　　　　　年　　月　　日　　第　　　　　号	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
変更工事の概要	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確ではない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　3　※印の欄は、記入しないこと。