様式第12号(第11条関係)
危険物災害事故報告書

　　年　　月　　日

　鹿沼市長　　　　様

報告者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　(電話)　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　鹿沼市危険物の規制に関する施行規則第12条の規定により次のとおり報告いたします。	
事故発生の日時	　　　　　　年　　月　　日　午	前
後	　　時　　分ごろ	
事故発生の場所	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
危険物の類、品名(指定数量)、最大数量	　	指定数量の倍数	　	
許可年月日	　	許可番号	第　　　　　号	
完成検査済証交付年月日	　	完成検査済証番号	第　　　　　号	
事故の原因	　	
事故及び被害の状況	　	
事故の処置	　	
※受付欄	※経過欄	
　	　	
備考
　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　2　品名(指定数量)の記載については、当該危険物の指定数量が品名の記載のみでは明確ではない場合に(　)内に該当する指定数量を記載すること。
　3　事故発生場所の図面を添付すること。
　4　事故及び被害の状況欄に書ききれないときは、別紙とすること。
　5　※印の欄は、記入しないこと。