様式第13号(第12条関係)
収去書

第　　　　　号
　　年　　月　　日

　　　　　　　　　様

鹿沼市消防本部　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印

　消防法第16条の5第1項の規定により、次の物件を試験のため収去します。	

収去物件名

　　　数量