様式第2号(第3条関係)

ビラ作成枚数確認申請書

　下記のビラの作成枚数につき、鹿沼市議会議員及び鹿沼市長の選挙におけるビラの作成の公費負担に関する条例第4条の規定により確認を受けたいので申請します。

　　　　　年　　月　　日
　鹿沼市選挙管理委員会
　　委員長　　　　　　様

　　年　　月　　日執行何々選挙　　　　　　　　
候補者　　　　　　　　　　　

記

1　契約年月日
　　　　　年　　月　　日
2　契約の相手方の氏名又は名称及び住所並びに法人にあってはその代表者の氏名

3　確認申請枚数
　　　　　枚	
　	区分	作成枚数	左のうち確認済又は確認申請枚数	　	
	今回の枚数　　　　(a)	枚	枚		
	前回までの累積枚数(b)	枚	枚		
	枚数計　　　(a)＋(b)	枚	枚		
	備考	枚	枚		
備考
　(1)　この申請書は、契約業者ごとに別々に候補者から鹿沼市選挙管理委員会に提出してください。
　(2)　この申請書は、ビラの作成枚数について公費負担の対象となるものの確認を受けるためのものです。
　(3)　「前回までの累積枚数」には、他の契約業者によって作成された枚数も含めて記載してください。
　(4)　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の提示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状及び当該代理人の本人確認書類の提示又は提出を行ってください。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りではありません。