様式第5号(第6条関係)

請求書

　鹿沼市議会議員及び鹿沼市長の選挙におけるビラの作成の公費負担に関する条例第4条の規定により下記の金額の支払を請求します。

　　　　　年　　月　　日
　鹿沼市長　　　　様

住所　(所在地)　　　　　　　　　　
氏名　(名称)　　　　　　　　　　印
(代表者氏名)　　　　　　　　　　印

記

1　請求金額
　　　　　円
2　内訳
　別紙請求内訳書のとおり
3　　　　　年　　月　　日執行何々選挙
4　候補者の氏名

5　銀行名、口座の種別及び口座番号	
　	口座開設金融機関名	支店名	口座の種別	口座番号	　	
	　	　	普通・当座	　		
	ふりがな	　		
	口座名義人	　		
※この請求についての連絡先をご記入ください。	
　	電話番号	　	事務担当者名	　	　	
備考
　(1)　この請求書は、候補者から受領したビラ作成枚数確認書及びビラ作成証明書とともに、選挙の期日後速やかに提出してください。
　(2)　候補者が供託物を没収された場合には、契約業者は、鹿沼市に支払を請求することはできません。
　(3)　この請求書には、作成したビラの見本1枚(2種類の場合には、それぞれ1枚)を添付してください。	

別紙
請求内訳書	
　	作成金額	基準限度額	請求金額	　	
	単価
A	枚数
B	金額
A×B＝C	単価
D	枚数
E	金額
D×E＝F	単価
G	枚数
H	金額
G×H＝I		
	円	枚	円	円	枚	円	円	枚	円		

備考
　1　D欄には、7円73銭と記載してください。
　2　E欄には、確認書により確認された作成枚数を記載してください。
　3　G欄には、A欄とD欄とを比較して少ない方の金額を記載してください。
　4　H欄には、B欄とE欄とを比較して少ない方の枚数を記載してください。