様式第3号(第4条関係)
(表面)	　	(裏面)	
　　　年執行

何々選挙用ビラ

候補者　　　　　　　　　

証紙交付票第　　　　　号　　　　

鹿沼市選挙管理委員会　印	　	　	
		　	証紙交付月日	証紙交付枚数	選挙管理委員会印	　	
			　月　日	　	　		
			　月　日	　	　		
			　月　日	　	　		
			　月　日	　	　		
		　○注意
　　1　この証紙交付票で、　　　　枚の証紙の交付が受けられます。
　　2　　　　　枚に達しない枚数の証紙の交付を受けたときは、上欄にその交付枚数を記入して返還しますので、更に証紙の交付を受ける場合には、必ずご持参ください。
　　3　候補者本人が提出する場合にあっては本人確認書類の掲示又は提出を、その代理人が提出する場合にあっては委任状及び当該代理人の本人確認書類の掲示又は提出を行うこと。ただし、候補者本人の署名その他の措置がある場合は、この限りでない。