様式第4号(第6条関係)

　　年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　宛

主たる事務所の所在地　　　　　　　　　
特定非営利活動法人の名称　　　　　　　　　
代表者の氏名　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　

役員の変更等届出書

　次のとおり役員の変更等があったので、特定非営利活動促進法第23条第1項の規定により、届け出ます

変更年月日	変更事項	役名	ふりがな
氏名	住所又は居所	
　	　	　	　	　	
備考
　1　「変更事項」の欄には、新任、再任、任期満了、死亡、辞任、解任、住所(又は居所)の異動、改姓又は改名の別を記載し、また、補欠のため、又は増員によって就任した場合には、その旨を付記すること。なお、任期満了と同時に再任した場合には、再任とだけ記載すれば足りる。
　2　「役名」の欄には、理事、監事の別を記載すること。
　3　改姓又は改名の場合には、「氏名」の欄に、旧姓又は旧名を括弧を付して併記すること。