様式第11号(第13条関係)

　　年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　宛

住所又は居所　　　　　　　　　　　
清算人　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

解散届出書

　特定非営利活動促進法第31条第1項第1号(第2号・第4号・第6号)に掲げる事由により次のとおり特定非営利活動法人を解散したので、同条第4項の規定により、届け出ます。

特定非営利活動法人の名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
解散の理由	　	
残余財産の処分方法	　	
備考　不要な部分を線で消すこと。