様式第12号(第14条関係)

　　年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　宛

住所又は居所　　　　　　　　　　　
清算人　氏名　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　

清算人就任届出書

　次のとおり特定非営利活動法人の解散に係る清算中に清算人が就任したので、特定非営利活動促進法第31条の8の規定により、届け出ます。

特定非営利活動法人の名称	　	
主たる事務所の所在地	　	
清算人の氏名	　	
清算人の住所又は居所	　	
清算人の就任した年月日