様式第15号(第17条関係)

　　年　　月　　日

　　鹿沼市長　　　　宛

　	主たる事務所の所在地
合併しようとする特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名
電話番号
主たる事務所の所在地
合併しようとする特定非営利活動法人の名称
代表者の氏名
電話番号	

　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　	

合併認証申請書

　次のとおり特定非営利活動法人を合併することについて、特定非営利活動促進法第34条第3項の認証を受けたいので、申請します。

ふりがな
合併後存続する(合併により設立する)特定非営利活動法人の名称	　	
ふりがな
代表者の氏名	　	
主たる事務所の所在地	　	
定款に記載された目的	　	
備考　不要な部分を線で消すこと。