別記様式(第9条関係)
法第34条第1号該当の建築物に関する計画書	
申請人	住所	　	予定建築物
(用途)	　	事業計画	　(3)　営業(事業)計画	
						　ア　営業（事業）内容

　イ　取引先　※仕入先の商品納入証明書等を添付すること。

　ウ　営業（事業）区域及び対象顧客層等

　エ　営業（事業）収支計画（年間予想売上高、営業利益等）

オ　従業者数　　　人（うち常勤者　人、パート　人）

※法人の場合は、登記事項証明書又は定款等の写しを添付すること。	
	氏名	　					
位置	集落状況	　　　　　　　　　※位置図に連たん状況等を記入すること。			
	周辺道路	　	道路幅員	m　　			
敷地	所在	　	地目	　			
	面積	(登記簿)　　　　　　　　　m2、(実測)　　　　　　　　　　m2			
	前面道路に接する幅員　　　　　　　m(敷地の周長　　　　　　　　　m)
　※敷地の周長は、幅員10m未満の場合のみ記入すること。			
建築物	構造	　			
	延べ床面積	　　　　　　　　m2、(うち作業場の延べ床面積　　　　　　m2)			
土地・建築物の所有状況(非自己用のみ)	土地	自己所有・借地(契約期間　　　年　　月～　　年　　月まで(　　年　　月))
　　　　　　所有者の住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　※契約書等の写しを添付すること。			
			資格	営業(事業)上必要とする資格名	有資格者名	申請人との関係	
				　	　	　	
	建築物	自己所有・借家(契約期間　　　年　　月～　　年　　月まで(　　年　　月))
　　　　　　所有者の住所
　　　　　　　　　　氏名
　　　　　　　　　　　　　　　※契約書等の写しを添付すること。					
事業計画	　(1)　付近の状況説明及び当該市街化調整区域に店舗等を必要とする理由	その他	　	
	　			
	　(2)　造成及び店舗等の建築・開店に伴う資金計画			
	土地造成費　　　　　　　　千円
建築費　　　　　　　　　　千円
　(内訳)

その他　　　　　　　　　　千円
　計　　　　　　　　　　　千円	自己資金　　　　　　　　　　千円
借入金　　　　　　　　　　　千円
　(内訳)
その他　　　　　　　　　　　千円
　計　　　　　　　　　　　　千円
※預金残高証明書、融資証明書等を添付すること。	
　上記のとおり相違ありません。

　　　　　年　　月　　日

申請人氏名　　　　　　　　　　印