様式第３号（第３条関係）

土地試掘等許可申請書

年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）

　都市計画法第２６条第１項の規定により、下記のとおり土地の試掘等の許可を受けたいので、申請します。
記

行為年月日	
　	

行為場所	

所有者及び占有者の住所及び氏名	
所有者	
住所	
　	
氏名	
　	

占有者	
	
　	
	
　	

行為目的	
　	

行為内容	
　	

行為責任者の職氏名