様式第４号（第３条関係）

土地試掘等許可証

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　行為者　氏名　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　職　　　　　　　　　　

　上記の者は、下記の土地の試掘等について、都市計画法第２６条第１項の規定により許可した者であることを証明する。

記

許可年月日番号	
　　　　年　　月　　日　　第　　　号	

行為年月日	
　	

行為場所	

所有者及び占有者住所氏名	
所有者	
住所	
　	
氏名	
　	

占有者	
	
　	
	
　	

行為目的	
　	

行為内容	
　	

　　　　年　　月　　日

鹿沼市長　　　　　　　印