様式第８号（第５条関係）

損失補償に関する協議申立書

年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　　　　様
協議しようとする者
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）

　都市計画法第２８条第２項の規定により、下記のとおり損失の補償について協議したいので、申し立てします。

記
	
損失発生の日時		
損失発生の場所		
損失を受けた物件		
損失を受けた事実状況		
損失の見積り及びその内訳		
その他必要な事項