様式第９号（第６条関係）

許可申請書

年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　　印　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　（　　）

　都市計画法第５２条の２第１項の規定により、下記の行為について許可を申請します。

記

申請関係	
１　設計者住所氏名	　	
２　工事施行者住所氏名	　	
３　行為地の所在地	　	
許可関係	
年　　　月　　　日　　　　　　　　　第　　　号　　　	
許可条件	
市受付	施行者受付	
　	　	
許可を受けようとする行為及び目的	土地の形質の変更、建築物の建築、工作物の建設	
許可を受けようとする行為の内容	　	
施行後の処置	　	
予定期日	　	
（注）　許可関係欄は、記入しないこと。