様式第１１号（第８条関係）
（表）

許可申請書

年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）

　都市計画法第６５条第１項の規定により、下記の行為について許可を申請します。

記
	
申請関係	
１ 設計者住所及び氏名		
２ 工事施行者住所及び氏名		
３敷地の所在地		
許可関係	
　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号	
許可条件	
　　建築基準法の関係　　　　　　　　　　年　　月　　日　　第　　号確認済	

（裏）
申請行為の種類	
建築工事の種別	新築、改築、増築、移転	工作物の種類	　	
建築物欄	
　	申請部分	申請以外の部分	合計	
敷地面積	㎡	㎡	㎡	
建築面積	㎡	㎡	㎡	
延べ面積	㎡	㎡	㎡	
工事着工日程	年　　月　　日	工事完了予定年月日	年　　月　　日	
その他	　	
用途	　	屋根葺材	　	
工事種別	　	外壁	　	
構造	　	軒裏	　	
階別	階	階	階	合計	
床面積	申請部分	㎡	㎡	㎡	㎡	
	以外の部分	㎡	㎡	㎡	㎡	
	合計	㎡	㎡	㎡	㎡	
（注）許可関係欄は、記入しないこと。