様式第１２号（第８条関係）

許可申請書

年　　月　　日　
　鹿沼市長　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏名　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　（　　）

　都市計画法第６５条第１項の規定により、下記の行為について、許可を申請します。

記
	
申請関係	
１ 設計者住所及び氏名	　	
２ 工事施行者住所及び氏名	　	
３行為地の所在地	　	
許可関係	
　　　　　　　年　　月　　日　　　第　　　号	
許可条件	
許可を受けようとする行為及び目的	土地の形質の変更、物件の設置、物件の堆積	
許可を受けようとする行為の内容	　	
施行後の処置	　	
予定期日	　	
（注）許可関係欄は、記入しないこと。