様式第１号（第６条関係）

特定土採取事業許可申請書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　鹿沼市土採取事業規制条例第７条第１項の規定により、次のとおり特定土採取事業の許可を申請します。

土　　採　　取　　計　　画
１　特定土採取事業の目的

２　特定土採取場の区域
所　在	地　番	地　目	面　積
（単位：㎡）	土地を利用する権利の種類	土地所有者の住所及び氏名	
		現　況	登 記 簿				
							
計		

３　採取する土の種類及び量並びに土を採取する期間
　(1) 採取する土の種類
　(2) 採取する土の量　　総採取量　　立方メートル
　(3) 採取期間　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
　(4) 作業時間　　　　　　　　　　時から　　　　　　時まで

４　特定土採取事業の方法及び特定土採取事業のための設備に関する事項
　(1) 土採取事業の方法
掘削の方法		
掘削する高さ又は深さ	高さ・深さ　最大　　　　　　メートル	
保安角度	　　　　　　　　　　　　　　　度	
保安距離	隣接地の境界からの距離　　　　　　　メートル
家屋等の基礎部分からの距離　　　　　メートル	
　(2) 特定土採取事業に従事する者の数　　　　　　　人
　(3) 特定土採取事業のための機械
土採取（積込みを含む。）のための機械	
機械の名称	型　式	公称能力	採 取 能 力
（㎥／時間）	台　数	１日平均
稼働時間	１か月平均稼働時間	

　
５　特定土採取事業による土砂の崩壊、流出等の防止のための方法及び施設に関する事項
危険防止等の看板の設置場所		
囲い柵の設置方法		
土砂の崩壊、流出等の防止のための
方法及び施設		
排水の処理のための方法及び施設		
粉じんの発生の防止の方法		

６　特定土採取場の跡地の緑化計画等及び環境保全に関する事項
　(1) 特定土採取場の跡地の処理方法
跡地の利用計画		
跡地の処理方法		
埋戻しを行わない
場合の理由		
(2) 特定土採取場の跡地の埋戻し方法
項　　　　目	内　　　　　容	
埋戻しの方法		
埋め戻す土砂の種類	　　　　　　　　　　　　
	
埋戻し面積	　　　　　　　　　　　　㎡	
埋戻しに必要な土砂の数量	　　　　　　　　　　　　㎥	
埋め戻す土砂の確保状況	ア　確保の方法（購入・採取）

イ　採取場所（土砂発生元）

ウ　確保土砂量	
埋め戻す土砂の搬入方法	ア　トラックの確保状況

イ　１日当たり平均搬入台数及び搬入量	
整地のための使用機械	ア　使用機械の名称

イ　機械の公称能力	
埋戻し期間	　　　　年　　月　　日から
　　　　年　　月　　日まで	
摘要		
(3) 特定土採取場の跡地の土砂等の崩壊の防止の方法
土の採取後
の法面	法面の高さ又は深さ	ｍ	
	法面の勾配	度	
	法面に設ける水平面の幅	ｍ	
法面保護の方法	緑化計画	植草		
		種子吹付け		
		植樹	樹種及び樹齢		
			場所及び箇所	箇所	
			本数及び面積	　　　　本　　　　　　㎡	
	その他		

７　採取した土の搬出方法に関する事項
　(1) 土の搬出方法
方法		
能力		
１日当たりの搬出量	１日当たりの搬出台数	搬　出　時　間	
㎥	延べ　　　台	　　時から　　時まで	
交通整理員の人数		
安全施設の設置の有無	有（施設名　　　　　　　　　　）　・　無	
土砂の飛散防止の方法		
　(2) 国道又は県道までの搬出経路
距離及び幅員		
道路の種類		
通行の同意等の有無	有　・　無	
重量制限の有無	有　・　無	
舗装の有無	有　・　無	
通行人の状況		

８　特定土採取事業の委託を受けた者及び現場責任者の氏名
委託を受けた者		
現場責任者		

９　採取した土の搬出先の状況に関する事項
主たる土の搬出先の
所在地		
搬出した土の処理方法