様式第３号（第８条関係）　　

特定土採取事業に伴う土地所有者の同意書

　私が所有する下記の土地に関して、鹿沼市土採取事業規制条例第２５条の規定を遵守することを確約し、同条例第７条第４項の規定により、特定土採取事業の実施について同意します。

記

土地の表示
　所　在　鹿沼市　　　　　　　　　　　　　　　　　番地

　地　目

　地　積

　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号