様式第７号（第１０条関係）

氏名等変更届出書

年　　月　　日　

　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　鹿沼市土採取事業規制条例第１１条第４項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　許可の年月日及び許可番号
　　　　　　年　　月　　日　　第　　号

２　変更の内容
変　　更　　前	変　　更　　後	

３　変更の理由

４　変更の年月日
　　　　　　年　　月　　日