様式第８号（第１１条関係）

災害等の発生を防止するための措置の届出書

　　鹿沼市長　　　　　　　宛

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　印　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人にあっては、名称、代表者の
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名及び主たる事務所の所在地
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号

　鹿沼市土採取事業規制条例第１２条第２項の規定により、次のとおり届け出ます。

１　許可の年月日及び許可番号
　　　　　　年　　月　　日　　第　　号

２　措置の内容

３　措置の理由（緊急を要すると認めた理由）

４　措置の年月日
　　　　　　年　　月　　日